莫妥珠单抗带来深度抗肿瘤缓解的同时，免疫激活相关毒性是临床管理重中之重，其中细胞因子释放综合征（CRS）是头号风险，除此之外还有神经毒性、感染、肿瘤 flare、血细胞减少等不良反应，血液科团队需要提前识别、分级干预，保障用药安全Genentech。
CRS 是这类 T 细胞衔接双抗最标志性不良反应，临床试验中总体发生率约 44%，但大部分是 1-2 级轻度，表现为发热、乏力、肌痛、头痛；少数 3 级以上重度 CRS，会伴随低血压、缺氧、心动过速、凝血异常，多见于第一周期输注后。CRS 通常在给药后数小时到一两天内发作，因此第一周期给药后必须密切监护。轻度 CRS 可给予退热、补液、对症支持；重度需要托珠单抗、激素等积极干预，暂停后续给药。
第二类高关注度风险是神经毒性，患者可能出现头痛、震颤、意识模糊、嗜睡，极少数出现严重脑病、癫痫发作。出现神经症状时，需要立刻评估，暂停治疗，排除感染、电解质紊乱等其他诱因。发生神经毒性期间，禁止患者独自开车、操作器械，直到症状完全消退。
感染风险同样不可忽视。药物激活 T 细胞的同时，会大量清除正常 CD20 阳性 B 细胞，造成低丙种球蛋白血症，体液免疫下降，细菌、病毒感染风险上升，包括肺炎、尿路感染、败血症、EB 病毒再激活、新冠感染等。用药期间需要定期复查免疫球蛋白、淋巴细胞计数，反复感染者可补充丙种球蛋白预防，有活动性严重感染的患者，一般不启动莫妥珠单抗治疗。
另外还有肿瘤 flare（肿瘤耀发），表现为用药后淋巴结短期肿大、局部肿痛，容易被误判为疾病进展，需要动态影像学评估区分耀发和真性进展。实验室指标上，淋巴细胞降低非常普遍，还有低磷血症、高血糖、中性粒细胞减少、贫血等，需要定期监测血常规、生化。
总体来看，莫妥珠单抗的毒性谱和传统化疗完全不同，它以免疫相关毒性为主，而不是传统骨髓抑制。风险集中在治疗早期，随着治疗周期增加，重度毒性概率逐步下降。规范的预处理、阶梯给药、分层监测、及时对症处理，可以把安全性控制在可接受范围。对于患者家属而言，也要学会识别发热、呼吸困难、意识改变等预警信号，第一时间联系主管医生，不要自行在家观察拖延。
